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| 某院病案质控中存在问题与处理对策 |
| 张文莉 |
| 043500 翼城县人民医院 山西省临汾市 |
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摘要 目的 分析住院病案书写中存在的问题,探索提高住院病案质量的方法。 方法通过病案室质控人员终末质量检查并结合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核,对其病案书写中存在的问题进行原因分析。 结果共检查2014年上半年出院病案7 623份,其中存在缺陷946份,主要为病案首页项目填写不全或填写不正确;病程记录、会诊单、手术记录等医师签字不全;病案无入院记录、出院记录或入、出院时间病案前后不一致;病案无补充诊断或补充诊断书写不规范;疑难、危重病人不能全面分析,系统检查;体温单续页住院日数填写错误,体温单血压填写与医嘱不符或出院时间与医嘱不一致;输血记录单存在签字不全;手术安全核查、手术风险评估表填写不准确、不完整,巡回护士签字不全等。 结论应提高临床医生对病案书写重要性的认识,加大病案书写考核力度,严格奖惩。各部门应明确分工,加强责任心,以此来提高某院住院病案质量。
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| 关键词 ：
病案,
缺陷,
原因,
对策
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收稿日期: 2015-03-13
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通讯作者:
张文莉,Email:zhangwenli1965@163.com
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